快速康复外科的概念（Enhanced  recovery after  surgery）是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应，达到快速康复的目的。核心：减少手术患者的创伤应激反应

例：男，59岁，腰痛不适反复多日。L5椎体滑移 L5双侧峡部裂，在当地医院行微创治疗后效果不显，拟行TLIF手术。

术前，缩短禁食时间可以减轻术前饥饿及干渴感，所有手术患者术前手术均使用75%酒精清洁消毒皮肤，降低术后感染的发生率。所有下腰椎手术患者臀部（肛门）均贴膜封闭。

术中，静脉使用氨甲环酸可以减少术中、术后出血。常规使用保温措施，降低感染率。

术后，优化疼痛管理，可以缩短住院时间，减少手术并发症。（超前镇痛+术中镇痛+切口局封+术后多模式镇痛→术后无明显疼痛）

术后尿管管理：

1、根据情况，因人而异，尽可能不置尿管。

2、对于脊髓损伤并导致排尿功能障碍的患者，当血流动力学稳定、出入量平衡时，停止留置导尿，尽早进行间歇导尿。

3、所有胸腰椎骨折行切复内固定患者和所有颈前路行ACDF患者，不置尿管。

4、腰椎后路单节段融合手术，首先考虑不置尿管。

术后引流管管理：

1、脊柱术后留置切口引流管可以减轻术区肿胀， 但也可能会导致术后血红蛋白丢失增加，增加输血的风险，且是否放置引流管对切口感染、血肿、裂开 或再次手术没有明显影响。

2、彻底止血的条件下，能不放置尽量不放置引流管。

3、所有胸腰椎骨折行切复内固定患者，不置引流管

4、部分颈前路行ACDF患者，考虑不置引流管

5、腰椎后路融合双侧切口手术，非减压测不放引流管

术后液体限制管理：液体过多会导致并发症增多（心脏负荷增加、凝血功能障碍、肺部并发症、肺粘膜水肿）、住院时间延长。

术后康复功能锻炼:

1、提高患者自信

2、尽早离床

3、安全而不加重疼痛

4、主动运动为主，被动为辅

5、适应性起步，逐渐增量

ERAS在脊柱外科中的应用：经验治疗→规范性治疗

单科室治疗→多学科治疗

ERAS在脊柱外科中的价值：无管→无痛→早期下床→体验感好

减少并发症、输液减少、住院时间缩短

腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，主要表现为腰骶部酸痛、下肢疼痛、麻木、间歇性跛行，甚至大小便失禁、双下肢无力等一系列神经症状。

腰椎间盘突出症阶梯治疗方案：

由于腰突症是椎间盘退变造成的，不同阶段主导症状的因素不同，在病情不同阶段，采取相对应的治疗。

第一阶段    保守治疗

是最经典、有效、首选的治疗方法。适用于：初次发病症状比较轻、没有严重神经功能障碍、没有肌力明显下降、没有影响到大小便功能等，身体条件差不能耐受手术的病人。包括卧床休息；药物治疗（镇痛、脱水、营养神经、肌肉痉挛等）；物理治疗（微波、中频电疗、冲击波及内热针等）；康复锻炼（腰背肌锻炼、游泳等）。

内热针治疗

第二阶段    介入治疗

采用CT、DR及超声引导下选择性神经根阻滞术、椎间盘封闭及椎间盘髓核消融术，精准的将特定穿刺针引导到病变的椎间盘内，使盘内压降低，突出物回缩，并将最少量的药物注射到病变神经周围，发挥最大的药效，对缓解腰椎间盘突出症的轴性、根性疼痛有显著疗效。适用于：轻中度腰腿痛；腰椎MRI为包容性（纤维环未破裂）的椎间盘突出，病理分型的I期膨隆型，椎间盘高度；丢失≤50%；患者50岁以下最佳。

患者王XX，女性，48岁，1年无明显诱因下出现腰骶部酸痛不适，MRI示：L5/S1椎间盘突出（HIZ）。予以CT引导下椎间盘髓核消融术。

患者陈XX，女性，68岁，无明显诱因下出现左侧腰腿（外侧）酸痛不适，MRI示：L4/5椎间盘突出，左侧神经根略受压。予以DR引导下L4/5椎间盘L5左侧神经根阻滞术。

第三阶段  微创治疗

采用经皮可视化椎间孔镜技术（TELD）、单侧双通道内镜技术（UBE），可在直视下进行操作，手术视野清晰，在摘除椎间盘组织的同时，不破坏脊柱的稳定性，减少术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生。适用于：有限的移位或游离椎间盘突出、钙化的椎间盘、中央型椎间盘突出，尤其适用于极外侧椎间盘突出，侧隐窝、椎间孔狭窄者。

术前MRI

术中DR片

术中操作

取出的髓核组织（罪魁祸首）

术后2天复查MRI

患者卢XX，男性，58岁，无明显诱因下出现腰背部疼痛不适，向右下肢后侧放射，右足底麻木，MRI示：L5/S1椎间盘向右后方突出，右侧神经根略受压；予以L5/S1右侧椎间孔镜术治疗。

术前MRI

术后3天复查MRI

术后3天复查CT

患者徐XX，女性，66岁，无明显诱因下出现双侧腰腿酸痛麻木不适（外侧），MRI示：L4/5椎间盘向后突出，两侧侧隐窝狭窄，神经根受压；予以L4/5单边双通道脊柱内镜技术（UBE、单侧入路双侧减压）。

第四阶段  开放手术

包括开窗减压髓核摘除术、椎管减压椎间植骨融合椎弓根钉内固定术，融合手术是腰椎间盘突出症的终极治疗方法，缓解腰痛是其优势，并且能够消除手术节段的失稳状态。

术前MRI

术后复查DR

患者朱XX，女性，69岁，无明显诱因下出现双侧腰腿酸痛麻木不适，间歇性跛行，MRI示：L4椎体滑移，L4/5椎间盘突出、椎管狭窄；予以经后路椎间盘摘除+椎管扩大减压+黄韧带增厚切除+椎体间植骨融合+L4椎体滑移复位内固定术。

脊柱的解剖：

从结构和功能上可将整个脊柱分成前、中、后三柱。前柱包括椎体的前2/3，纤维环的前2/3和前纵韧带；中柱包括椎体的后1/3，纤维环的后1/3和后纵韧带；后柱包括后关节囊、黄韧带、骨性神经弓、棘上韧带、棘间韧带和关节突。胸腰段脊柱（T10~L2）位于胸腰椎生理弧度的交汇部，是应力集中之处，因此容易发生骨折。

根据骨折稳定性分类

稳定性骨折：轻度和中度压缩性骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折。

不稳定性骨折：

①三柱中有两柱骨折；

②爆裂骨折：中柱骨折后椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；

③累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有精神损伤症状。

根据骨折形态分类

压缩骨折：椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算，一般为稳定性骨折。

爆裂骨折：椎体呈粉碎性骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。X线平片和CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。

Chance骨折：也称为水平撕裂状骨折、安全带骨折。可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折，也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体的损伤。

骨折-脱位：脊柱的三柱骨折，可以是椎体向前或向后或横向移位，可伴有关节突关节脱位或骨折。

脊柱骨折的表现：

①胸腰背部疼痛；

②站立及翻身困难；

③腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；

④如有瘫痪，则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍。

合并症：可能合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器损伤。

影像学表现

治疗方案的选择

保守治疗方案

· 适应症：

§ 神经功能完整；

§ 稳定骨折（椎体高度下降＞50%，脊柱后凸成角＞20°，椎管狭窄率＞50%，PLC损伤→骨折不稳定）；

§ TLICS评分 ≦ 3分；

· 治疗方式：

§ 体位复位；

§ 绝对卧床休息6-8周后支具外固定；

§ 康复功能锻炼

手术治疗方案

· 内固定适应症：

§ 后结构损伤（PLC或骨性结构）的不稳定性骨折；

§ 后凸畸形进行性加重；

§ 多发伤患者；

· 注意事项：

§ 推荐使用固定螺钉；

§ 适当延长内固定（短节段融合，长节段固定）；

§ 经典理论→ 上方3节段 + 下方2节段固定；

§ 现代理论→上方1节段 + 下方1节段固定（短节段固定不适用于累及胸腰交界处的损伤）；

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· 减压适应证：

§ 神经功能障碍；

§ 脊髓或硬膜囊受压；

· 手术方式：

§ 前路手术（圆锥水平以上的损伤，LSC评分≥7）；

§ 后路手术（圆锥水平以下的损伤，LSC评分≤6）；

§ 前后路联合（单独前入路或后入路难以稳定固定的骨折，如相邻双节段骨折或三柱损伤）；

椎间盘摘除，椎管扩大减压，椎间植骨融合，滑移复位。

患者徐某某，女性，因“右腰臀部酸痛不适6年余”入院。

完善检查后诊断：1 .L4/5 椎间盘突出症；2 .L4 椎体滑移；3 .L4 椎体双侧峡部裂。无手术禁忌症于全麻下行L4/5 经后路椎间盘摘除+椎管扩大减压+黄韧带切  除+椎间植骨融合+L4 椎体滑移复位内固定术治疗，术后清醒后感右腰臂部酸痛不适明显缓解。术中采用 一 侧肌间隙入路置钉， 一 侧TLIF 技术，手术切口小， 创伤小，减压彻底，更好的维持脊柱后续稳定性。

忠者吕某某，女性，浙江省永康市人，因左侧腰腿酸痛不适2个月入院。

诊断： L4/5 椎间盘突出症。完善检查排除手术禁忌症后，于第二天行椎间孔镜下突出酸核摘除+神经根松解术，术后酸痛症状即刻缓解。

术后三个月复查左侧 腰腿无明显不适，正常日常活动，复查腰椎MRI 示 L4/5 椎间盘突出能核组织摘除彻底，神经根末见受压。

射频消融，激光溶核，臭氧，四合 一 切吸治疗等。

忠者罗某某，男性，浙江省缙云县人，因“腰骶部酸痛不适2个月“入院。

诊断：盘源性腰痛 (L4/5)。    

完善检查后于当日下午在局麻下行L4/5 椎间盘造影+射频消融术。

术后返回病房后即可佩戴支具下床活动。

手法整复、正骨推全，小针刀，激光，牵引，理疗，药物治疗等，冲击波，低频脉冲，红外线烤灯等器械辅助治疗。

沈姓教师由于长期课程紧张、工作强度大，又长时间伏案，年纪尚轻就落下了腰痛的毛病。经常腰痛，  不能弯腰拾物及后伸仰腰，久治不愈。经诊断，为腰椎小关节半脱位。医师为其进行了美式整脊，腰痛 顿时缓解了八成多。后又经过3次调整与加强治疗，历时3周，困扰沈女士1年之久的腰痛彻底治愈。

年近七十的应阿姨到河边洗衣服，准备起身时，腰痛得瞬间直不起来。后辗转至田氏伤科医院颈肩腰腿痛门诊。

经过查体，诊断为急性腰扭伤。医师予以冲击波治疗。短短5分钟治疗后，应阿姨的腰痛症状明显好转，还现场尝试了高抬腿。应阿姨直言：  “来的时候都准备住院了 … ”医护人员深感欣感。

患者腰背部酸痛不适多年，反复发作 。诊断：L4 椎体滑移L45 椎体终板炎，行 L45MIS-tlif 手术。

摔伤致腰背部疼痛不适2小时入院。诊断： T12 椎体燃裂性骨折伴不全瘫。

L椎体骨折。行T12 椎体前路减压钛网支撑植骨融合+后路内固定术。

术后恢复良好。